Клинические аспекты использования коротких поверхностно-пористых имплантатов в условиях выраженной атрофии челюстных костей
В современной стоматологии протезирование с опорой на дентальные имплантаты стало считаться «золотым стандартом» ортопедического лечения больных с отсутствием зубов. Однако если удаленный зуб своевременно не возмещается путем протезирования, то это ведет к вторичным нарушениям в зубочелюстной системе, которые затрудняют выполнение дентальной имплантации и ухудшают ее прогноз (Матвеева А.Н., 1993; Кулаков А.А., 1997; Лосев Ф.Ф., 2001; Шарин А.Н., 2004).
Самым значимым патологическим изменением после удаления зубов является атрофия альвеолярного отростка челюстей она же становится и главной проблемой, которая ограничивает применение внутрикостных дентальных имплантатов (Кулаков А.А., 2003; Jensen J., 1994).
Основными вариантами имплантологической стратегии у больных с выраженной атрофией являются следующие методы лечения:
1) операции, направленные на увеличения объема альвеолярных отростков челюстей;
2) применение специальных видов имплантатов – таких как субпериостальные, трансмандибулярные и т. п., а также специальные варианты установки имплантатов;
3) протезирование с опорой на обычные имплантаты, установленные в межментальной области;
4) применение коротких осесимметричных имплантатов, в частности винтовых (Кулаков А.А., 2003; Угрин М.М., 2007; Федяев И.М., 2008).
Анализ литературных данных показывает, что невозможно определить до- 40стоверно и бесспорно наилучший из перечисленных вариантов (Stellingsma С., 2004). В течение последних лет все большее число специалистов склоняется к мнению о том, что при дентальной имплантации у больных с выраженной костной атрофией следует стремиться к облегчению лечебного процесса, уменьшая его травматичность и длительность (Fortin T., 2006; Simion M., 2008; Sliwowski K., 2008; Felice P., 2009-b). Исторически считалось, что ис польз ование имплантатов уменьшенной длины связано с ухудшением результатов зубного протезирования, однако современные исследования опровергают этот вывод (Malo P., 2007).
Считается, что короткие имплантаты нужно рассматривать как целесообразную альтернативу костнопластическим операциям (Das Naves F.D., 2006). Зубное протезирование с опорой на короткие имплантаты у больных с выраженной костной атрофией имеет много потенциальных преимуществ, как для врача, так и для пациента (Fugazzoto P.A., 2008). Последние исследования свидетельствуют о том, что применительно к осесимметричным дентальным имплантатам длиной 7 мм и менее наилучшие исходы лечения достигаются при помощи имплантатов с поверхностной пористостью, которые демонстрируют высокую клиническую эффективность в самых сложных ситуациях выраженной атрофии костной ткани, позволяя обходиться без сложных костно-пластических операций (Hagi D., 2004).
Предпосылкой их высокой клинической эффективности является структура поверхности, обеспечивающая врастание костной ткани (Pilliar R.M., 2009). В своей работе мы использовали имплантаты с поверхностной пористостью «Endopore» (Sybron Innova). Пористое строение наружного слоя увеличивает площадь поверхности имплантата в несколько раз и направляет процесс остеоинтеграции вовнутрь его поверхностных пор, обладающих выраженной тропностью к росту и созреванию костной ткани. Всё это приводит к трехмерному взаимопроникающему соединению челюстной кости с имплантатом и обуславливает биомеханические достоинства имплантатов «Endopore». В отличие от обычных винтовых имплантатов, вредное сжимающее воздействие на костную ткань сведено к минимуму и отсутствуют опасные участки концентрации напряжения. За счет этого при жевательной нагрузке давление на имплантат распределяется равномерно во всем объеме окружающей кости, а не по «принципу рычага».
Под нашим наблюдением находилось 164 больных с частичным отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей. Именно показатель сохранности кости, оцениваемый нами как типы C и D по классификации U. Lekholm и G. Zarb (1985) являлся наиболее существенной характеристикой всех больных, включенных в данное исследование.
В основную исследуемую группу было отнесено 78 пациентов, зубное протезирование которых осуществлялось при помощи установки коротких имплантатов с пористой поверхностью. Исследуемая группа включала 50 женщин (63,9%) и 28 мужчин (36,1%). Возраст больных находился в интервале от 26 до 66 лет, в среднем – 47,5 лет.
Контрольная группа состояла из 86 больных, при ортопедическом лечении которых использовали короткие винтовые имплантаты или костно-пластические операции и последующее введение винтовых имплантатов обычных размеров. В контрольную группу вошли 53 женщины (61,7%) и 33 мужчины (38,3%) в возрасте от 20 до 68 лет, средний возраст – 47,3 года. По всем существенно-значимым критериям характеристики контрольной и исследуемой групп больных были очень схожими, что делало их адекватными для статистически достоверного сравнения.
Главное значение для получения информации о местном статусе отводили рентгенологическому разделу дополнительных исследований. Больным с отсутствием одного или двух зубов чаще выполняли прицельную внутриротовую визиографию. При отсутствии трех и более зубов проводили ортопантомографию челюстей. Внутриротовые и панорамные рентгеновские или радиовизиографические снимки выполняли с маркерами размера и позиционирования в виде металлических шариков известного диаметра.
Наиболее информативным и практически обязательным методом исследования у больных с множественным отсутствием зубов и выраженной атрофией альвеолярных отростков челюстей являлась компьютерная томография.
Исследование объективных показателей устойчивости дентальных имплантатов осуществляли при помощи прибора «Periotest». Итоговую оценку дентальной имплантации давали с учетом показателей функционирования имплантата, предложенных М.З. Миргазизовым (1987). Если изначальная высота кости составляла от 8 до 10 мм, то для восстановления отсутствующих зубов у больных исследуемой группы устанавливали поверхностно-пористые дентальные имплантаты длиной 7 мм. Если на верхней челюсти исходное расстояние до верхнечелюстного синуса равнялось 7 мм, то применяли имплантат «Endopore» длиной 7 мм, апикальный упор которого создавали локальным поднятием костной ткани дна верхнечелюстного синуса на 1–1,5 мм.
У больных с вертикальным размером альвеолярного отростка верхней челюсти, измеряемым как 6 мм, и высотой альвеолярной части нижней челюсти, определяемой как 6 или 7 мм, в качестве опоры зубопротезной конструкции могли служить дентальные имплантаты с пористой поверхностью длиной 5 мм. При помощи этих же самых имплантатов, введение которых сочеталось с локальным закрытым синуслифтингом, осуществляли ортопедическое лечение больных на верхней челюсти с изначальным наличием костной ткани в пределах от 4 до 5 мм. При наличии более 10 мм изначальной высоты костной ткани использовали винтовые имплантаты длиной 10, 12 и 14 мм.
У больных основной исследуемой группы применяли 8 вариантов протезирования. Первые четыре варианта зубопротезных конструкций выполняли с опорой только на поверхностнопористые имплантаты специальных размеров. Планировали одиночные искусственные коронки, две или три соединенные между собой коронки, мостовидные протезы, одиночные коронки на короткие и тонкие имплантаты.
Еще четыре варианта ортопедического лечения характеризовались тем, что зубное протезирование осуществляли с сочетанной опорой на короткие имплантаты с пористой поверхностью и на винтовые имплантаты обычных размеров и (или) естественные зубы. Для данных пациентов планировали две или три соединенные между собой коронки или мостовидные протезы.
Итоговые отрицательные результаты хирургической подготовки к зубному протезированию отмечены в виде восьми отторжений имплантатов у больных контрольной группы и только одного – в исследуемой группе. Таким образом, индексы выживаемости коротких поверхностно-пористых и винтовых имплантатов составили соответственно 99,35% и 95,60%.
Распределение по конкретным вариантам локализации показало, что подавляющее большинство (83,8%) коротких поверхностно-пористых имплантатов установлено в области первых и вторых моляров верхней и нижней челюсти, а также на месте верхнего второго премоляра. Наиболее часто возмещаемым зубом стал верхний первый моляр – почти четверть всех наблюдений (23,9%)
Имплантаты с пористой поверхностью никогда не использовались нами в области центральных резцов и клыков. На нижней челюсти варианты задействованных и не задействованных сегментов зубов разделились пополам. На месте верхних боковых резцов и нижних первых премоляров применяли только короткие и тонкие имплантаты «Endopore». Лишь незначительное число поверхностно-пористых имплантатов зарегистрировано для возмещения отсутствующих верхних первых премоляров, а также для самых дистальных участков челюстей – области третьих моляров.
При поступлении больных на ортопедический этап имплантологического лечения стоматолог-ортопед в первую очередь осуществлял диагностические действия, направленные на то, чтобы дать объективную оценку хирургическому этапу дентальной имплантации. У больных исследуемой группы через 3 месяца после имплантации в области 57 из 154 коротких пористых имплантатов (37,0%) не отмечалось никакой убыли костной ткани. Максимальное значение этого показателя определялось как 0,7 мм, что наблюдалось вокруг 4 имплантатов. Средняя потеря маргинального уровня кости установлена на уровне 0,17±0,19 мм. По результатам исследования стабильности имплантатов оказалось, что у больных исследуемой группы 154 коротких имплантата с пористой поверхностью, поступившие на ортопедическую оценку их состоятельности, демонстрируют устойчивость, измеренную методом «Periotest», в интервале от «-1» до «-5», в среднем -3,42±1,06, что является высокой степенью стабильности и готовности стать опорой зубопротезной конструкции.На изготовление зубных протезов поступили 77 больных исследуемой группы со 154 короткими поверхностно-пористыми имплантатами и 78 пациентов контрольной группы, которым было установлено 174 винтовых имплантата.
Особенностью клинического и лабораторного этапов изготовления зубных протезов с использованием опоры на поверхностно-пористые дентальные имплантаты стал неизбежно маленький размер шестигранника, что обуславливает необходимость особенно внимательного позиционирования оттискных трансферов и абатментов с рентгенологическим контролем этих процедур. В конечном счете, больным исследуемой группы было изготовлено 94 зубных протеза, включающих 311 единиц искусственных зубов. С опорой на имплантаты «Endopore» было изготовлено 25 искусственных одиночных коронок, 19 ортопедических конструкций, представленных двумя или тремя соединенными коронками (всего 48 искусственных зубов) и 42 мостовидных протеза, включающих 203 искусственных зуба. В составе этих зубопротезных конструкций опорами стали 154 поверхностно-пористых имплантата, а также у отдельных больных 54 винтовых имплантата и 39 естественных зубов.
У больных исследуемой группы соотношение длины коронки и имплантата составляло, в среднем, 1,48±0,36. При изготовлении одиночных коронок, опирающихся на имплантаты «Endopore» различных вариантов длины, обсуждаемый показатель находился в пределах не более 1,9. Динамический контроль результатов ортопедического лечения больных методом имплантации осуществляли через месяц и через год после фиксации к имплантатам зубопротезных конструкций. Среднестатистический срок наблюдения за результатами зубного протезирования с опорой на поверхностно-пористые имплантаты составил 18,6±4,7 месяцев после нагрузки имплантатов. Длительность наблюдения за больными контрольной группы – в среднем 19,8±5,9 месяцев после включения имплантатов в жевательную функцию.
В течение всего срока наблюдения за функционирующими зубными протезами, изготовленными с использованием коротких поверхностно-пористых дентальных имплантатов, не зарегистрировано ни одного отторжения имплантата – 100 % благоприятных исходов ортопедического лечения. Итоговая клиническая эффективность ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и выраженной костной атрофией при помощи коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностью составила 98,61%. Тот же показатель в контрольной группе зарегистрирован как 88,37% больных.
На контрольных осмотрах больных исследуемой группы, проводимых через 12 месяцев после сдачи зубных протезов, цифровые значения метода «Periotest» значительно улучшались по сравнению с показателями на момент начала ортопедического этапа имплантологического лечения у всех больных вне зависимости от вида зубопротезной конструкции, варьируя от «–3» до «–8» и составляя в среднем –5,32±1,57. Данное значение демонстрирует высокий уровень стабильности функционирующих поверхностно-пористых дентальных имплантатов. Рентгенологически регистрируемая потеря уровня костной ткани на мезиальной и дистальной поверхностях в пришеечной части имплантатов с пористой поверхностью через 1 год после начала их функционирования составила в среднем 0,27±0,24 мм.
Достоверными оказались статистические различия для результатов изменения уровня кости при протезировании с опорой только на имплантаты (0,2 мм для соединенных искусственных коронок и мостовидных протезов против 0,3 мм для одиночных коронок) и при протезировании мостовидными протезами (0,21 мм для опиравшихся только на имплантаты против 0,42 мм для протезов с участием естественных зубов).
При оценке результатов исследования было выявлено, что все возможные варианты соотношения длины коронки и имплантата не оказывают достоверного влияния на клинические и рентгенологические параметры, характеризующие функционирование поверхностно-пористых дентальных имплантатов (рис. 7). В исследуемой группе больных через 1 год после включения в функцию имплантатов с пористой поверхностью среднее значение показателей функционирования имплантатов (ПФИ) составило 0,99±0,04. В контрольной группе больных значение ПФИ равнялось, в среднем, 0,95±0,15
ВЫВОДЫ:
1. Поверхностно-пористые денталь ные имплантаты длиной 5 и 7 мм являются рациональным вариантом лечебной тактики при планировании зубного протезирования у больных с вертикальным размером костной ткани на верхней челюсти в пределах от 4 до 10 мм и на нижней челюсти в интервале от 6 до 10 мм. При отсутствии от одного до трех зубов особенности имплантатов с пористой поверхностью позволяют устанавливать их по количеству отсутствующих зубов, а при отсутствии четырех и более зубов целесообразно планировать изготовление мостовидных протезов с расчетом, чтобы количество имплантатов было больше половины количества искусственных зубов в этом протезе.
2. Поверхностно-пористые имплантаты обеспечивают снижение на 88,05% относительного риска неблагоприятного исхода лечения по сравнению с применением в аналогичных клинических условиях винтовых имплантатов.
3. Объективная стабильность имплантатов и изменение уровня прилежащей кости не зависит ни от длины поверхностно-пористых имплантатов, ни от соотношения длины искусственной коронки и имплантата с поверхностной пористостью, что показывает целесообразность использования данных имплантатов у пациентов с выраженной атрофией челюстных костей.